Enfoque de la diarrea en pacientes infectados con VIH / Approach to diarrhea in HIV patients

Resumen La diarrea es el síntoma gastrointestinal más frecuente en las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La diarrea puede aparecer como consecuencia de infección por un germen oportunista, así como ser un efecto secundario del tratamiento antirretroviral. Esta, a su vez, puede ser aguda o crónica, esta última es la que causa mayor morbilidad y alteración en la calidad de vida del paciente. El enfoque diagnóstico se realiza por etapas que van desde una historia clínica completa hasta estudios microbiológicos, endoscópicos e imagenológicos. Finalmente, si se han descartado causas infecciosas u orgánicas (enteropatía idiopática), se debe brindar manejo al paciente en busca de aliviar los síntomas y optimizar la adherencia al tratamiento antirretroviral.

Abstract Diarrhea is the most common gastrointestinal symptom in people with human immunodeficiency virus infections. Diarrhea can appear to be a consequence of infection by an opportunistic germ or the side effect of antiretroviral treatment. It can be acute or chronic, but the latter leads to greater morbidity and alteration in patients' quality of life. Stages of the diagnostic approach range from taking a complete clinical history, to microbiological, endoscopic and imaging studies. Finally, if infectious or organic causes have been ruled out (idiopathic enteropathy), management provided to the patient should seek symptomatic relief and optimization of adherence to antiretroviral treatment.

Hallazgos endoscópicos y patológicos en pacientes con VIH y síntomas digestivos de un hospital universitario / Endoscopic and Pathological Findings in Patients with HIV and Digestive Symptoms at a University Hospital

Introducción: el tracto gastrointestinal es un sitio frecuentemente afectado por el VIH; sin embargo, en la práctica clínica algunos hallazgos normales en la endoscopia pueden no serlo, lo cual conlleva a estos pacientes a no recibir tratamiento oportuno para patologías gastrointestinales. Métodos: estudio observacional descriptivo en pacientes con VIH que consultaron por síntomas digestivos y que requirieron endoscopia y/o colonoscopia durante el año 2014 en el Hospital Universitario de Santander. Se tomaron datos sociodemográficos, clínicos y paraclínicos. Se realizaron 41 endoscopias altas y 29 colonoscopias en 54 pacientes. A todo estudio se le practicó biopsia. Resultados: la edad promedio fue de 39 años, la sintomatología digestiva con mayor reporte fue la diarrea y las lesiones orales; 87% tenían conteo menor a 200 CD4, solo 24% reciben actualmente TARAE. Los diagnósticos más frecuentes por anatomía patológica diferentes a normalidad fueron: Candidiasis (17%) en esófago, gastritis crónica moderada (26,7%) en estómago y colitis crónica inespecífica moderada tanto en colon izquierdo (44,8%) como en colon derecho (51,7%). Conclusiones: los hallazgos endoscópicos y patológicos concuerdan con la frecuencia de presentaciones reportadas en la literatura, aunque no se encontraron neoplasias ni agentes infecciosos como micobacterias. Los oportunistas más frecuentes fueron la cándida y el citomegalovirus. Al confrontar el diagnóstico de normalidad entre el endoscopista y la anatomía patológica, solamente en esófago había una concordancia aceptable, a diferencia del estómago y el colon, donde la disparidad es evidente. Por lo anterior, en pacientes con VIH/sida que requieran endoscopia sería importante siempre considerar la toma biopsias de manera protocolizada.

Introduction: Although the gastrointestinal tract is frequently affected by HIV, in clinical practice abnormalities related to HIV often appear to be normal when seen through an endoscope. The consequence is that these patients do not receive timely treatment for gastrointestinal diseases. Methods: This is an observational study of HIV patients who came to the hospital of the Universidad Industrial de Santander because of digestive symptoms that required either endoscopy or colonoscopy, or both ,during 2014. Socio-demographic, clinical and laboratory data were collected. A total of 41 upper endoscopies and 29 colonoscopies were performed in 54 patients. Biopsies were taken and analyzed in all cases. Results: The mean patient age was 39 years old, the most frequent digestive symptoms were diarrhea and oral lesions, 87% of these patients had CD4 counts below 200, and only 24% currently receive HAART. The most frequent diagnoses were: esophageal candidiasis (17%), moderate chronic gastritis in the stomach (26.7%), and moderate chronic nonspecific colitis in the left colon (44.8%) and in the right colon (51.7%). Conclusions: Endoscopic and pathological findings are consistent with the frequencies of presentations of gastrointestinal pathologies reported in the literature except that no tumors or infectious agents such as mycobacteria were found. The most common opportunistic infections were Candida and Cytomegalovirus. Diagnostic agreement between the endoscopist and pathologist varied. There was had only fair agreement for the esophagus, but there were large disparities for the stomach and colon. Consequently, when HIV/AIDS patients require endoscopy, it is important that the protocol call for biopsy samples and analysis.

Infecciones gastrointestinales y VIH / Gastrointestinal infections and HIV

El sistema gastrointestinal debe ser considerado parte de la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), tanto por su rol en la patogénesis de la enfermedad como por ser blanco de infecciones en etapas avanzadas de la enfermedad (bajo 200 linfocitos CD4/ul). A nivel orofaríngeo y esofágico la infección predominante es candidiasis, en caso de descartarse o no responder a tratamiento, el estudio con endoscopía digestiva alta y biopsia será lo más atingente para guiar el tratamiento. A nivel gástrico, las manifestaciones infecciosas son más infrecuentes y habitualmente encontradas durante el estudio endoscópico. El intestino delgado y grueso pueden sufrir lesiones focales asociadas a distintas infecciones, pero la manifestación más habitual será diarrea, ésta debe ser objeto de estudio etiológico no invasivo con cultivos para enteropatógenos, leucocitos fecales y coproparasitológico. Es recomendable también el estudio con toxina de Clostridium difficile, y en pacientes muy avanzadas (bajo 50 CD4 por ul), realizar tinción ácido alcohol resistente modificada en deposiciones y estudio de Microsporidia con tinción tricrómica. Si los síntomas persisten y el estudio es negativo, se debe realizar colonoscopía y biopsia. Si no se encuentra causa, debe considerarse la posibilidad de una enteropatía asociada a VIH. Varios agentes etiológicos descritos en distintos segmentos tienen tratamiento específico, pero la terapia antirretroviral es lo que logra erradicar el cuadro en la mayoría de los casos. No obstante, las reacciones adversas digestivas asociadas a terapia antirretroviral constituyen un diagnóstico diferencial de las infecciones gastrointestinales.

Gastrointestinal tract plays an important role in Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection, both for its participation in the pathogenesis of the disease as for being affected by different infections at late stages of disease (under 200 CD4/ul). In oropharinx and esophagus, candidiasis is the most common infection. If it is discarded or does not improve with appropriate treatment, endoscopic study and biopsy is the most adequate approach to guide the treatment. In the stomach, infections are not so important and frequently found during endoscopic studies. Small and large bowel can be the target of different focal infections, but diarrhea will be the most common clinical picture. Diarrhea must be assessed with stool leukocyte examination, stool cultures for enteric bacterial pathogens, examination for ova and parasites. Assay for Clostridium difficile toxin is recommended and, in patients under 50 CD4/ul, modified acid-fast stain and special trichrome staining may be useful. In patients with persistent symptoms and negative non-invasive study, endoscopic and hystologic studies must be performed, if not any cause is identified; HIV-associated enteropathy has to be considered. Some etiologies have specific therapy, but antiretroviral therapy is the most effective treatment in most cases. Nonetheless, gastrointestinal side effects of antiretroviral therapy are now part of differential diagnosis of intestinal infections.